Léčba akutních infekčních gastroenteritid kojenců a batolat

Akutní infekční gastroenteritidy jsou stále jedním z nejčastějších onemocnění dětí, jsou i častým důvodem hospitalizace. Ta se týká hlavně dětí mladších dvou let. V rozvinutých zemích mají gastroenteritidy většinou lehký průběh s malým nebo žádným dopadem na stav hydratace, ale mohou vést i k těžké dehydrataci ( ztrátě vody a iontů) s mnohými závažnými následky.
Dehydratací jsou nejvíce ohroženi kojenci mladší 12 měsíců pro velký tělesný povrch a zvýšený sklon ke zvracení. Rozvoj dehydratace hrozí, jestliže dítě má za 24 hodin více než 8 stolic a více než 2x zvrací. Riziko se zvyšuje v případě podvyživeného nebo jinak závažně nemocného dítěte.
O průjmu hovoříme v situaci, kdy objem stolic přesahuje 10 ml/kg/den, resp. kdy dítě má tři řídké až vodnaté stolice během 24 hodin.
Akutní infekční gastroenteritidy u dětí nejčastěji způsobují enteropatogenní viry (Rotaviry, Norwalk- like viry, Adenoviry, Kalikoviry). Vyvolavateli bakteriálních průjmů v rozvinutých zemích jsou Salmonelly, Campylobactery, E.coli enterotoxické nebo enteroinvazivní, Yersinie, jen výjimečně Shigelly. Z parazitárních agens se uplatňují hlavně Cryptosporidie a Lamblie.
Většina gastroenteritid je limitována sama sebou, dostatečná hydratace zajistí podmínky vyloučení agens z napadeného organismu.

Proto léčba akutních průjmových onemocnění je založena na rychlé perorální náhradě ztrát vody a elektrolytů (rehydratace) s event. korekcí acidózy a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace) s cílem zabránit dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů.

Úspěch léčby akutních gastroenteritid v rozvinutých zemích je založen na respektování těchto pravidel:

1. užití perorálních hypotonických rehydratačních roztoků (ORS) (Na+ 60 mmol/l, glukóza 74 - 111 mmol/l)
2. rychlé orální rehydrataci během 4 hodin
3. rychlé následné realimentaci běžnou stravou
4. podávání speciálních dietetik nebo ředěné stravy není opodstatněno
5. kojení není přerušováno
6. průběžné hrazení dalších ztrát vody a iontů perorálními rehydratačními roztoky
7. medikamentózní terapie není potřebná

Rehydratace
Určení stavu hydratace – resp. stupně dehydratace (pokud není k dispozici znalost hmotnosti z předchozích dnů) je možné podle kritérií uvedených v tabulce č. 1.
Lehká dehydratace nastává, když ztráta hmotnosti je menší než 5 %, střední dehydratace mezi 5 až 10 % původní tělesné hmotnosti. Ztráty hmotnosti nad 10 % jsou již těžkou dehydratací a jsou pro dítě velmi rizikové.

Perorální rehydratační roztoky:
Terapie akutních průjmových onemocnění perorálními iontovými rehydratačními roztoky (ORS) je dlouho známa, ale až v posledních padesáti letech byly na základě vědeckých poznatků sestaveny definované ORS, které řeší akutní průjmová onemocnění i s vysokým stupněm dehydratace.
Nejprve za podpory WHO a UNICEF vznikl “WHO perorální rehydratační roztok” s 90 mmol Na+/l, který byl určen především k léčbě cholery v rozvojových zemích. Roztok byl potom užíván i v rozvinutých zemích jak u dospělých, tak u dětí. U evropských dětí ale byly pozorovány otoky nártů a víček nebo i zvýšená dráždivost. Zjistilo se, že roztoky způsobovaly hypernatrémii, protože obsahovaly více natria, než děti stolicí ztrácely. Následovala řada studií vedená Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN), která vyústila v doporučení z roku 1992 pro perorální rehydrataci evropských dětí. V nově vytvořených tzv. ESPGHAN roztocích byla zohledněna znalost, že agens způsobující průjmy u evropských dětí vedou ke ztrátám natria jen kolem 60 mmol Na+/l stolice. WHO roztoky jsou pro vysokou koncentraci natria pro evropské děti nevhodné. ESPGHAN roztoky dále obsahují 20 mmol/l K+, koncentrace chloridů nemá klesnout pod 25 mmol/l.
Zásadní podmínkou účinnosti rehydratačního roztoku je přítomnost glukózy, protože umožňuje rezorpci Na+ i při nízkých koncentracích a tedy i nízké osmolalitě roztoku. ESPGHAN doporučuje koncentraci glukózy v roztoku upravit na 74-111 mmol/l, při které probíhá optimální rezorpce vody. Glukóza je obvykle v roztoku jako monomér. Lze ji podávat i jako polymér, zvl. v podobě rýžového škrobu (obsahuje krátké a dlouhé polyméry glukózy a jen nepatrné množství pentóz a hemicelulózy). V rehydratačních roztocích jsou tyto polyméry velmi výhodné pro nízkou osmolalitu roztoku, větší toleranci pacientem, a protože jsou dostupné a levné. (Pozn. podávání rýžového odvaru při akutních gastroenteritidách bylo doporučováno i s úspěchem podáváno po celá desetiletí - ovšem opomíjelo se současné podání potřebných iontů !) Cereální škroby nejsou doporučovány pro riziko alergizace, zvl. mladých kojenců.

V ORS je zastoupena alkalinizační složka pro léčení ev. acidózy při závažných průjmech.
Pro nevhodnou chuť a další negativní aspekty do roztoku není již zařazován bikarbonát, ale je podáván citrát. Doporučené množství citrátu pro evropské děti je 10 mmol/l.
Další podmínka úspěchu podání ORS je jeho hypoosmolalita, ta je doporučována v rozmezí 200-250 mOsml/kg.

Při užití těchto roztoků je potřebné znát že:
ORS upravují dehydrataci a udržují hydrataci, korigují acidózu a až zprostředkovaně ovlivňují počet a objem stolic a dobu trvání gastroenteritidy.

Tolerance roztoku
Roztok je dětmi slušně tolerován, úspěšně jím lze zvládat i situace, které jsou zpočátku provázené zvracením. Roztok vždy podáváme chlazený na 4 – 8 oC po lžičkách, např. po 5 - 10 minutách vždy 5 - 10 ml roztoku.
Při přetrvávání zvracení nebo odmítání roztoku lze využít jeho podání po kapkách nazogastrickou sondou. To řeší situaci přirozenější cestou, než jak by tomu bylo při intravenózní rehydrataci.
Roztoky ale nelze ochucovat šťávami nebo džusy, protože to vede k zvýšení osmolality – a ztrátě jejich efektu.
Velkým nešvarem je podávání nápojů typu Coca- Cola nebo ovocných džusů u batolat a dětí s gastroenteritidami. Tyto roztoky mají vysoký obsah cukrů – tedy vysokou osmolalitu, čímž zhoršují vlastní osmotický průjem a navíc prakticky neobsahují potřebné ionty k hrazení jejich ztrát. Jsou tedy k léčbě akutních gastroenteritid zcela nevyhovující, u průběhů onemocnění s dehydratací jsou škodlivé!
Podávání čaje také problém neřeší, protože obsahuje jen stopové množství požadovaných iontů, stejně tak i podání dostupných minerálek, navíc v obou nápojích samozřejmě chybí požadované množství glukózy a citrátu. Ev. úspěchu těmito nápoji lze docílit jen u velmi lehkých průběhů, kde vůbec nedochází k dehydrataci dítěte - a tyto tzv. “úspěchy” jsou potom mylně aplikovány na situace gastroenteritid s dehydratací a vedou ke zhoršení jejich průběhu.
U nás na trhu je volně v lékárnách k dispozici perorální glukózový rehydratační roztok ESPGHAN s názvem Kulíšek.
Rýžový rehydratační roztok lze připravit dle následující receptury:
Rp. Natrii chlorati 1,75 g, Kalii chlorati 1,5 g, Natrii citrici dihydrati 2,94 g, M.f. pulvis, Ad sacc.pap.
D.S.obsah sáčku rozpustit v 1 litru 5% rýžového odvaru (tj. 50 g rýže na 1 litr vody, nejlépe připravit z instantní bezmléčné rýžové kaše)

Dávkování ORS
Dávkování ORS vychází z požadavku rychlé rehydratace, která má být vyřešena během 4 hodin. Ovšem i po zvládnutí hydratace bude dále probíhat akutní průjmové onemocnění s dalšími ztrátami elektrolytů a vody, které je nutné dále průběžně hradit k udržení stavu hydratace.
U lehkých stavů dehydratace s úbytkem hmotnosti 3 - 5 % podáváme po dobu 4 hodin 30 - 50 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti, u středně těžké dehydratace s úbytkem hmotnosti 5 - 10 % se po dobu 4 hodin se podává 50 - 100 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti. I stavy těžké dehydratace je možné řešit ORS. Zde se podává 100 - 150 ml rehydratačního roztoku na kg hmotnosti během 4 hodin. Pro nutnost podání většího množství roztoku je možné využít nasogastrickou sondu.
Po 4 hodinách je nezbytné přehodnocení stavu hydratace lékařem. V případě, že se hydratace upravila, zahajujeme včasnou realimentaci.
Po zvládnutí hydratace ve většině případů stále trvají průjmy a další ztráty elektrolytů a vody hradí ORS v dávce 10 ml/kg na každou vodnatou stolici.

Jestliže přetrvávají po 4 hodinách rehydratační léčby známky dehydratace, je možné dalších 6 - 12 hodin podávat perorální rehydratační roztok. Pokud se hydratace přesto nezlepší nebo dokonce zhorší, je indikována hospitalizace a parenterální rehydratace.

Realimentace
Realimentace při akutních gastroenteritidách vychází z doporučení ESPGHAN z roku l997 a je založena na systému časné realimentace uměle živených kojenců a starších dětí a nepřerušovaného kontinuálního kojení. Dřívější systém “čajových pauz” resp. hladovění byl opuštěn pro častý rozvoj protrahovaných gastroenteritid a následných malabsorpčních syndromů.
Důvody, pro které se systém čajových pauz používal, byla především snaha snížit počet stolic při hladovění a omezit důsledky nepřetržitého podávání stravy.
To vedlo k systému eliminace všech živin, zažívací trakt nebyl zatížen stravou a klesl počet stolic. To však neovlivní vyloučení infekčního agens z organismu, ani nevypovídá o stavu střevní sliznice. Naopak patogenu je vystavena celá rezorpční slizniční plocha. Proto je nutná přítomnost živin, která reguluje zvýšenou střevní permeabilitu prostřednictvím digestivních enzymů, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné střevní léze (ev. až atrofické sliznice) vedoucí k protrahované gastroenteritidě.
K včasné realimentaci se užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání gastroenteritidy, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance. I během gastroenteritidy má zažívací trakt dostatečnou reziduální kapacitu k adekvátní úspěšné enterální výživě. Je resorbováno 80 - 95 % cukrů, 70 % tuků a 75 % bílkovin.
Mateřské mléko je podáváno kontinuálně i v situaci aktuální dehydratace dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici. Jedná se o látky hormonální povahy (thyroxin, gonadotropiny, epidermální růstový faktor, prolaktin), látky antiinfekční (lysosym, laktoferin, sekreční IgA), látky obsahující nebílkovinný dusík (nukleotidy, karnitin) a volné mastné kyseliny. Dále obsahuje látky s významným příznivým efektem na metabolismus enterocytu a celé střevní sliznice (glutamin, n-3 mastné kyseliny, vlákninu a nukleotidy).
Doporučovaná strava k realimentaci musí být dobře a snadno stravitelná, chutná, levná a dostupná. Je jí samozřejmě mateřské mléko, pokud je dítě kojeno. Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Nutné je zachovat stejné mléko podávané před začátkem onemocnění, protože tím se předchází případnému rozvoji alergické reakce na nově podaný antigen. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, dříve používané ředění snižuje kalorickou hodnotu a není již doporučováno.
Výhodná je příprava mlék v rýžovém odvaru, pro lepší toleranci laktózy. Do základní léčby nepatří podávání bezlaktózových mlék. Ta jsou vhodná (Nutrilon low lactose - Nutricia, Alidiar - Heinz) jen pro děti s laktázovou deficiencí, rozvíjející se u 1 - 6 % dětí především při rotavirové gastroenteritidě. Podání bezlaktózových mlék je doporučováno až po průkazu sníženého pH stolice (< 5,5) a přítomnosti redukujících látek v ní. Podání hydrolyzovaných preparátů při akutní gastroenteritidě není indikováno (naopak zvyšují osmolalitu a kojencem mohou být odmítány pro odlišné chuťové vlastnosti).
U starších dětí se v realimentaci vynechává strava s vysokým obsahem disacharidů a tuků. Je preferována mixovaná strava z brambor, rýže a kukuřice. Vhodná jsou jablečná, mrkvová a nebo banánová pyré. Dobře tolerované je kuřecí maso, suchary a starší pečivo.

Medikamentózní terapie
Terapie akutních enteritid vychází z předpokladu, že většina odezní spontánně. Stav hydratace řeší ORS.
Dezinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu či sekreci střevní nejsou indikovány.
Absorbancia nejsou nutná, ale např. podávání diosmectitumu – Smecty , pokud ji dítě přijímá, může vést k určitému snížení absolutního počtu stolic.
V současnosti je diskutováno podávání probiotik (zvl. ve formě Lactobacillus GG) v době akutních gastroenteritid, v oficiálních doporučeních však zatím není uvedeno.
Antibiotika a chemoterapeutika nejsou obecně v léčbě přínosem. Tato terapie je indikována při bakteriálních enteritidách pouze u kojenců do 4 měsíců věku a u starších dětí jsou podávána v případě imunodeficience ev. imunosupresivní terapie nebo u velmi těžce probíhajících onemocnění jako prevence možného postižení dalších orgánů (osteomyelitida). Lékem volby je cotrimoxazol. Je doporučován u enteritid, jejichž vyvolavatelem je Salmonella, Yersinia, Shigella, enterotoxické nebo enteroinvazivní E. coli po dobu 7 dnů. U průjmů vyvolaných kmenem Campylobacter jejuni je podáván erytromycin, u enteritid vyvolaných Clostridium dificile vancomycin nebo metronidazol. Parazitární průjmy s nálezem Giardia lamblia jsou léčeny metronidazolem.
Chemoterapie virových enteritid není možná.

MaMiTa 2/2002